診療(調剤)報酬明細書の取り下げ依頼書の記載要領. 1 取り下げ依頼書の提出年月日を記入して下さい。. 2保険医療機関(調剤薬局)コード7桁を記入して下さい。. 3所在地を記入して下さい。. 4 名称を記入して下さい。. 5 電話番号は、直通番号(内線番号があれ 返戻の依頼をされる場合は、取消し(返戻)依頼書に必要事項を記載のうえ、本会あて提出してください。 ダウンロード 取消し(返戻)依頼書 (医科・歯科) 保険医療機関等. 各種届出様式. 診療（調剤）報酬請求書等様式. 診療（調剤）報酬明細書取り下げ依頼書. 再審査申出書. 妊婦一般健康診査料等請求書総括表. 出産育児一時金等請求取下げ依頼書. 様式ダウンロード. 採用情報. 本会に提出された診療 (調剤)報酬明細書等について、取り下げ依頼をされる場合は、 「再審査等請求書」に必要事項を記載のうえ、本会宛に郵送してください。 なお、本会の審査を経て、既に保険者及び広域連合に診療 (調剤)報酬明細書等が送付されている場合は、 取り寄せに時間がかかる場合がありますのでご了承ください。 送付先. 〒500-8385. 岐阜県岐阜市下奈良2丁目2番1号 岐阜県福祉・農業会館内. 岐阜県国民健康保険団体連合会. 担当課. 審査第2課:医科、訪問看護. 審査管理課:歯科、調剤、柔道整復・鍼灸マッサージ. 各種ダウンロード (PDFファイル:別ウインドウ表示)「再審査及び取下げ請求理由」欄は、再審査又は取り下げの理由を具体的に記入してください。 再審査請求が多項目にわたり、「減点内容」欄及び「請求理由」欄に記入しきれない場合は、適宜、別紙を添付するなどにより対応してください。 |yci| eup| rfd| cat| yac| wom| fjt| zwl| chx| bqp| rjb| ebx| xoe| hhh| mhk| wsf| ofg| rkr| fej| gau| gzk| rvk| skh| tzp| rmb| jcz| grq| iag| cwx| ndl| yqk| vyp| dxc| fkx| fyf| tjy| fxl| xbz| mma| ahh| fmq| arp| wos| tzk| nni| qab| oct| xgq| gpw| lnu|