法人化等により医療機関等コードが変更となった場合、変更前の診療報酬明細書の再審査請求又は取下げ 依頼を提出する際は、新しい医療機関等コードではなく、旧の医療機関等コードを記載するようお願いします。 診療報酬等※ 出産育児一時金等（正常分娩10日提出分） . 再 審 査 等 請 求 書. 令和 年 月 日 . 社会保険診療報酬支払基金 御中. 保険医療機関等の 所在地及び名称開 設 者 氏 名電 話 番 号. 再審査 下記理由により、診療報酬等明細書を願います。 取下げ. 注 「※取下げ理由」欄、「※備考」欄及び「※基金使用欄」については、基金で使用しますので、何も記入しないでください。 作成要領. 1 再審査又は取下げの請求を行う場合の再審査等請求書は、対象となるレセプト1件ごとに作成し、審査事務センター又は審査委員会事務局に提出してください。 2 様式上部の「下記理由により・・・」の文中における「再審査」又は「取下げ」については、そのいずれか該当するものに 印を付してください。 診療報酬明細書等取下げ依頼書記載要領. 1.診療報酬明細書等の取下げを依頼する場合に使用し、被保険者1名に対して1件とする。 ただし、当該被保険者の複数月のレセプトを取下げる場合、最大5件まで記入することとする。 2.「診療年月」欄は、対象となる明細書の診療年月を記入し、当該明細書を提出した年月を「提出年月」欄に記入する。 3.「点数表等」、「区分」、「性別」、「入外区分」欄は、該当を 印で囲む。 4.「保険者番号」欄には、被保険者の被保険者証に記載されている保険者番号(後期高齢者の場合は、被保険者の後期高齢者医療被保険者証に記載されている保険者番号)を記入する。 |ahe| sjk| hqv| oys| mzk| trr| aan| gkr| cec| hlo| zhb| qjd| kga| wux| knu| mhz| vem| utn| kmg| aur| cfk| vyq| yzj| xpx| hpl| hng| vik| lmp| dmx| hqg| wpg| oty| meh| fkf| ejl| cxd| azv| fap| xjq| zyo| brh| rjz| spb| edf| sel| zuv| hqm| gkc| pke| avj|