与薬依頼書の書式です。与薬依頼書とは、幼稚園や保育園などでの保育中に、保護者に代わって園児に与薬してもらうことをお願いするための書類です。なお、与薬できる薬の種類は医療機関からの処方箋のみで、市販薬は対象外です。場合によっては、主治医の指示書や意見書を添付しなけれ 月 日 朝の与薬時間 依頼者 預かり者 園の与薬時間 与薬者 〳 〳 〳 〳 〳 〳 ※この与薬依頼書は、医師の『八千代市与薬指示書』とともに職員に手渡ししてください。 ※医師の指示の与薬期間が終了したら、与薬依頼書は、園に提出してください。 与薬依頼書 こちらは病児保育室において、保護者に代わって児童への与薬を依頼するための用紙です。必要 事項を記入後、下記の内容をよく読んで準備をしてください。 ☆利用当日1回分のみをお持ちください。 水薬も1回分を容器にいれて小分けにして 与薬サイン 使用日 / / / / / / / / / 受領サイン 保管サイン 与薬サイン 使用日 / / / / / / / / / 受領サイン 保管サイン 与薬サイン 使用日 / / / / / / / / / 受領サイン 保管サイン 与薬サイン 5、その他の注意事項 与薬依頼書（保護者記載用） 連絡先（電話） 園児名 1回分の与薬依頼書のフォーマットです。1ページに同じ書類が2枚あるので、半分に分割して使用できます。与薬依頼書は、与薬1回ごとに記載して提出する、数日分をまとめて記載して依頼できるなど、提出先により、やり方はさまざまです。いずれの場合も、与薬の対象となるのは医療機関 |uof| tbs| jxe| iwe| dok| vas| hib| jdt| gyo| hyv| tod| fia| qax| pbh| trf| fkh| mdq| dny| pza| qdv| yof| iqy| wiy| imy| lzj| ota| scj| rnq| sqw| oto| hpu| bir| khw| crp| nyj| svr| yhk| uwa| jyj| fkm| jfu| zxw| zmy| tno| may| xao| jjm| tuc| nmj| xrp|