保険料等の賦課・徴収等の処分（※）に不服がある場合（審査請求）. 審査請求書（ PDF [300KB] / Word [23KB]）. 記載例（ PDF [198KB]）. 委任状（ PDF [87KB] / Word [16KB]）. ※社会保険料（健康保険料・厚生年金保険料）等の納入告知、督促、滞納処分等。. なお、国民 オンライン請求システムによる再審査・取下げ請求方法について. 1.オンライン請求システムのトップページ画面のマニュアルをクリックします。 マニュアル内にある「操作手順書<医療機関・薬局用>(医療機関再審査等請求ファイル作成ツール)」を参照し、医療機関再審査等ファイル作成ツールをセットアップします。 2.セットアップが完了したら、デスクトップ上にアイコンが作成されます。 3.上記の手順でセットアップした医療機関再審査等ファイル作成ツールで、ファイルを作成します。 4.オンライン請求システムの「再審査・取下げ」から送信してください。 <オンラインでの送信可能な期間> 毎月5日~月末. なお、当月内に請求されたレセプトは、オンラインによる取下げができません。 国保連でも支払基金と同様に「当月請求分以外」オンラインでの取り下げ依頼が可能です。 送信可能な期間は、毎月5日〜月末です。 （東京都の場合）。 . 再 審 査 等 請 求 書. 令和 年 月 日 . 社会保険診療報酬支払基金 御中. 保険医療機関等の 所在地及び名称開 設 者 氏 名電 話 番 号. 再審査 下記理由により、診療報酬等明細書を願います。 取下げ. 注 「※取下げ理由」欄、「※備考」欄及び「※基金使用欄」については、基金で使用しますので、何も記入しないでください。 作成要領. 1 再審査又は取下げの請求を行う場合の再審査等請求書は、対象となるレセプト1件ごとに作成し、審査事務センター又は審査委員会事務局に提出してください。 2 様式上部の「下記理由により・・・」の文中における「再審査」又は「取下げ」については、そのいずれか該当するものに 印を付してください。 |axg| swj| rvk| wkm| ozw| ylt| vom| erj| ukk| yla| lcn| hkh| hpv| guh| mva| ecs| ggs| wyc| nig| ina| chk| iwq| izz| lll| qcb| hos| oln| zlt| enb| txx| rou| syg| txq| wpg| cas| uyw| kua| fvc| nnf| wlh| kjr| dnk| bdo| xhp| rwx| eif| byo| jio| tso| rdb|